Zasada działania lasera jest taka, że hemoglobina pochłania energię określonej długości fali. Ciepło przenosi się na ścianę naczyń 
i powoduje po prostu jego zamknięcie.

LNE: Pomówmy o typach laserów i źródeł światła, które są obecnie najczęściej stosowane w zamykaniu naczyń na twarzy i ciele. 

Dr n. o zdr. Agata Mańkowska: A to warto wziąć na tapet lasery, które emitują światło zakresu światła widzialnego i podczerwieni, czyli: KTP, PDL, ND:Yag i, rzecz jasna, IPL oraz lasery diodowe. 

Który z nich możemy zaliczyć do najbardziej skutecznych?  

Na to pytanie nie ma dobrej odpowiedzi, bo stosujemy różne długości fal do usuwania naczyń na twarzy i ciele. Tutaj obowiązuje zasada: im dłuższa fala, tym głębiej wnika. Zatem najskuteczniejszymi laserami do zabiegów na ciele będą neodymowo-yagowy i diodowy, a na twarzy – również pozostałe, i trudno wskazać jedyny skuteczny. 

Jakie parametry laserów wpływają na skuteczność i bezpieczeństwo terapii naczyń? 

Praktycznie wszystkie, zaczynając od wspomnianej długości fali. Musimy dobrać taką długość, której energia będzie szczególnie dobrze pochłaniana przez czerwony barwnik, czyli hemologbinę. 
Zasada działania lasera się nie zmieniła, nadal hemoglobina pochłania energię określonej długości fali. Ciepło przenosi się na ścianę naczyń i powoduje po prostu jego zamknięcie. Czyli musimy dobrać taką długość fali, która ma powinowactwo do hemoglobiny, bo tutaj chromatoforem docelowym jest właśnie hemoglobina. 

A więc długość fali wpływa na efektywność zabiegu, a jak rzecz się ma z czasem trwania impulsu? 

No właśnie tutaj musi być długi czas impulsu. Stosujmy takie lasery, które określamy jako longpuls. Urządzenia pracujące w przedziale 30 ms do około 100 ms, czyli Q-Switch nie będą się absolutnie sprawdzały.

Dlaczego?

Bo mają zbyt krótki impuls i zbyt dużą energię, co nie spowoduje efektu obliteracji naczynia. Kluczowym elementem jest nie tyle energia, co jej gęstość, którą określamy w dżulach (J) na centymetr kwadratowy i tę energię musimy odpowiednio dobrać – żeby była wystarczająca do zamknięcia danego naczynia.
Zwracajmy uwagę na średnicę plamki. Zasada jest taka: im większe naczynie do zamknięcia, tym średnica plamki wiązki laserowej powinna być większa. 

Czyli może dojść do takiej sytuacji, że mamy dobry laser, dobrej jakości, sprzęt z odpowiednią długością fali, ale pracujemy zbyt małą średnicą plamki w stosunku do naczynia, które chcemy zamknąć i stąd niepowodzenia zabiegowe?

Tak może być. Wtedy wadliwe nie jest urządzenie a operator (śmiech).

Czy niepowodzenie może wynikać z obawy specjalisty przed poparzeniem skóry i skracania nagrzewania lub długości trwania impulsu?

Tak, to bardzo ważny parametr i trzeba na niego zwracać uwagę przy ustawianiu urządzenia. 
Dobór parametrów można podsumować w ten sposób, że:
długość fali zależy od tego, w którym miejscu wykonujemy zabieg (twarz czy np. nogi), 
czas impulsu musi być liczony w m – im mniejsza średnica naczynia, tym krótszy ustawiamy czas,
gęstość energii liczona w w J/cm kw. – im mniejsze naczynie i płycej położone, tym gęstość energii mniejsza. 

Czy jest jakiś złoty standard parametrów, parametry bazowe, które trzeba znać, żeby opracowywać naczynia krwionośne? 

Nie chciałabym tutaj wprowadzać konkretnych wartości, dlatego że każdy laser ma swoją specyfikę. Ba, nawet ten sam rodzaj lasera, KTP albo np. neodymowo-yagowy, ma inne ustawienia. Urządzenie trzeba skalibrować w trakcie próby laserowej. 
Mówiłyśmy do tej pory o teleangiektazjach, a zmian naczyniowych, które opracowujemy laserowo, jest dużo więcej: rumienie pozapalne (PIE), punkty rubinowe, naczyniaki gwiaździste, aż po naczyniaki wrodzone, które są trudniejsze do opanowania. W takich przypadkach zastosujemy inne parametry tego samego lasera. Dodam, 
że usuwanie naczyniaków jest bardzo trudne i może powodować wiele powikłań w typie blizn, odbarwień, trudności w gojeniu. To zdecydowanie domena lekarzy. 

Jakie są bezwzględne przeciwwskazania do zabiegów laserowych w obrębie naczyń na twarzy?

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są: ciąża, czynna choroba nowotworowa i silne infekcje. Wtedy siły immunologiczne osoby poddawanej zabiegom są zaangażowane w zupełnie inny proces i może to doprowadzić do zaburzeń gojenia po wykonanym zabiegu laserowym. 
Przeciwwskazaniem są też łuszczyca i bielactwo, ale też istnieje wiele przeciwwskazań, tzw. względnych, przy których możemy pacjentowi wykonać zabieg w momencie, kiedy ma dobre wyniki, albo zmodyfikować metodykę zabiegu. Tak jak w przypadku choroby Hashimoto.  

A co w sytuacji, gdy pacjent jest już po leczeniu onkologicznym, ale jeszcze w okresie ochronnym? 

O tym, kiedy rozpoczynamy taką terapię, decyduje pacjent razem ze swoim lekarzem prowadzącym. To od niego zależy, kiedy wprowadzić zabiegi, bo oczywiście nie można wszystkich pacjentów onkologicznych po prostu odrzucać, byłoby to nieporozumieniem. Obecnie choroby onkologiczne traktowane są jak choroby przewlekłe.

Czy przed kwalifikacją do zabiegu warto kierować pacjenta na dodatkowe badania, czy też wystarczą wywiad i ocena kliniczna? 

Zazwyczaj wystarczą, przynajmniej w zakresie zabiegów w obrębie twarzy. Zmiany naczyniowe na nogach mają bardziej złożoną etiologię. Lekarze często kierują na badanie dopplerowskie, żeby zweryfikować przepływy naczyniowe. Tak na marginesie wspomnę, że usuwanie zmian naczyniowych na kończynach jest trudne. Przyczyna bowiem powstawania tych jest zupełnie odmienna w porównaniu z tym, z czym mamy do czynienia na twarzy.  
Najczęściej samym zmianom naczyniowym towarzyszą patologie układu żylnego. Na pierwszym etapie niewydolności żylnej dochodzi do poszerzenia naczyń w warstwie podbrodawkowej. Jest to spowodowane lokalnym wzrostem ciśnienia krwi oraz destabilizacją włókien podporowych. Potem dochodzi do patologii w większych i głębiej położonych naczyniach. W tych przypadkach lasery, które działają „z zewnątrz”, mogą być nieskuteczne. Alternatywą jest zamknięcie naczyń za pomocą światłowodu wprowadzanego do ich wnętrza. Na twarzy najczęściej lasery wykazują zdecydowanie większą skuteczność. 

Dlaczego?

Przyczyną jest to, że z wiekiem włókna kolagenowe, które znajdują się w ścianie naczyń, ulegają degradacji. Ściana naczynia się kurczy, rozkurcza, kurczy, rozkurcza,  ale w pewnym momencie nie wytrzymuje i zostaje poszerzona. I może być to efekt fotostarzenia, starzenia się z powodu peselu albo efekt zmian trofiki tkanki pod wpływem np. palenia papierosów. 

Czy można w jednym zabiegu łączyć różne technologie, np. laser i IPL?

Dla mnie jest to zbyt ryzykowne, ja nigdy w ten sposób nie postępuję. Staram się robić jeden zabieg laserem, a potem ewentualnie i po jakimś czasie umówić się z pacjentką na IPL albo odwrotnie. 
Natomiast jeśli mamy lasery hybrydowe, posiadające głowicę neodymowo-yagową i np. KTP, można podejmować działania na różnych głębokościach w trakcie jednego zabiegu. 

Jakie nowości mamy w laseroterapii naczyń krwionośnych, w którą stronę to zmierza?

Rozwój technologii zmierza w kierunku zwiększenia bezpieczeństwa. Skuteczniejsze chłodzenie, podwójne chłodzenie – wszystkie metody, które pozwalają zabezpieczyć naskórek przed przegrzaniem.
Nawet żele kontaktowe, na których niekiedy pracujemy, są bezsprzecznie bardziej odporne na zmiany konsystencji pod wpływem działania temperatury. Zwracam na to uwagę, bo są skuteczniejsze od zwykłych żeli do USG i to właśnie je rekomenduję. 

Jak zabezpieczyć siebie i pacjenta przed skutkami ubocznymi? Na co zwrócić uwagę?

Poza oczywistym doborem parametrów to właśnie chłodzenie jest najbardziej efektywnym sposobem uniknięcia powikłań. Zwróćmy też pacjentowi uwagę, żeby przez około trzy dni po zabiegu unikał wszelkich czynników, które wzmacniają grę naczyniową, czyli: gorących napojów, wzmożonego wysiłku fizycznego, nagłych zmian temperatury. 
Bezwzględnie należy używać kremu z wysokim filtrem i kosmetyków odtwarzających barierę hydrolipidową. Unikajmy preparatów drażniących na bazie kwasów, pochodnych witaminy A, kosmetyków z witaminą C, itp. 

Rozmawiała Agnieszka Gomolińska

Kosmetolożka, która uwielbia łączyć nowoczesne technologie z preparatami zawierającymi top składniki nieaktywne. Doświadczenie oraz możliwości wykorzystania aparatury na najwyższym poziomie pozwala jej na łączenie wielu procedur. Dzięki temu terapia staje się maksymalnie skuteczna w takich problemach skóry jak: trądzik, przebarwienia, rumień czy pierwsze oznaki starzenia. Jest wykładowczynią akademicką i autorką wielu podręczników dla studentów.